ФОРМА
АКТ об уничтожении персональных данных | |||
УТВЕРЖДАЮ ____________________________________ ____________________________________ (руководитель аппарата администрации города Перми, руководитель функционального, территориального органа администрации города Перми) | |||
__________ (подпись) | __________________ (инициалы, фамилия) | ||
"____" ________________ 20____ г. | |||
Комиссия по уничтожению персональных данных, созданная на основании _________________________________________________________________________, (наименование, реквизиты правового акта) в составе ________________________________________________________________, составила настоящий акт об уничтожении персональных данных (далее - ПДн), обрабатываемых в _________________________________________________________ (наименование и адрес функционального, территориального органа, функционального подразделения администрации города Перми - Оператор) _________________________________________________________________________. (наименование (для юридических лиц) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) для физических лиц), адрес лица (лиц), осуществляющего(их) обработку ПДн субъекта(ов) ПДн по поручению Оператора, если обработка была поручена такому(им) лицу(ам) | |||
N | Фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта ПДн или иная информация, относящаяся к определенному физическому лицу, чьи ПДн были уничтожены | Перечень категорий уничтоженных ПДн субъекта ПДн | Наименование уничтоженного материального носителя, содержащего ПДн субъекта ПДн, с указанием количества листов в отношении каждого материального носителя <1> или наименование информационной системы ПДн, из которой были уничтожены ПДн субъекта ПДн <2> | Способ уничтожения ПДн | Причина уничтожения ПДн |
ПДн субъекта (субъектов) ПДн, указанного (указанных) в таблице, уничтожены. "____" ________________ (дата уничтожения) Комиссия по уничтожению персональных данных: | ||||
должность | подпись | расшифровка подписи | ||
должность | подпись | расшифровка подписи | ||
должность | подпись | расшифровка подписи | ||
-------------------------------- <1> В случае обработки ПДн без использования средств автоматизации. <2> В случае обработки ПДн с использованием средств автоматизации. | ||||