О внесении изменений в Положение об обработке и организации защиты персональных данных в администрации города Перми, утвержденное распоряжением администрации города Перми от 28.11.2011 N 194-р "Об утверждении Положения об обработке и организации защиты персональных данных в администрации города Перми и Порядка организации мероприятий по защите персональных данных, осуществляемых при их обработке в информационных системах персональных данных в администрации города Перми"

ТИПОВАЯ ФОРМА

разъяснения субъекту персональных данных юридических

последствий отказа предоставить свои персональные данные

и (или) дать согласие на их обработку

Перечень персональных данных, который субъект персональных данных обязан предоставить и (или) дать согласие на их обработку с целью <1> _________________________________________________________________________,

определен <2> ____________________________________________________________.

При отказе субъекта персональных данных предоставить свои персональные данные и (или) дать согласие на их обработку субъекту персональных данных (с субъектом персональных данных) не может быть предоставлена услуга (заключен договор, контракт) ________________________________________________________.

(наименование предоставляемой услуги,

заключаемого договора, контракта)

Мне, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

персональных данных)

разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и (или) дать согласие на их обработку.

"____" ________ 20__ г.

________________

(подпись)

_________________________

(расшифровка подписи)

--------------------------------

<1> Указывается цель предоставления персональных данных субъектом персональных данных.

<2> Указывается пункт и реквизиты Федерального закона, иных нормативных правовых актов, которыми определены перечни предоставляемых персональных данных.