Регистрационный номер заявки | ||
Дата регистрации |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
Дата и место рождения | |
Зарегистрированный по адресу | |
Адрес фактического проживания | |
Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан) | |
ИНН заявителя | |
Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета | |
Банковские реквизиты: | |
Название учреждения банка | |
Номер расчетного счета | |
Корреспондентский счет | |
БИК | |
Контактный телефон (факс), адрес электронной почты | |
Образование (учебное заведение, специальность) | |
Место основной работы (должность) или учебы | |
Имеет ли заявитель опыт работы по грантам | |
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона) | |
Направляет заявку на участие в отборе на предоставление гранта в форме субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на проведение мероприятий по благоустройству общего имущества собственников помещений многоквартирных домов, расположенных на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск" по проекту: |
(название проекта) |
Настоящим подтверждаю следующие сведения на момент подачи заявки:
Отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с правовым актом | ________________ (подпись) |
Не находится в перечне физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, и в перечне физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения | ________________ (подпись) |
Не является получателем средств из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с иными муниципальными правовыми актами на цели, установленные Порядком | ________________ (подпись) |
К заявке прилагаются:
- описание проекта по благоустройству общего имущества собственников помещений многоквартирного дома (по форме приложения N 2 к Порядку);
- протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, подтверждающий статус заявителя в качестве председателя совета многоквартирного дома или члена совета многоквартирного дома, а также о поддержке проекта либо опросник о поддержке проекта собственниками помещений определенного подъезда многоквартирного дома;
- согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой соискателем заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором (по форме приложения N 5 к Порядку);
- копия паспорта;
- копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
- сведения о состоянии индивидуального лицевого счета;