ЗАЯВЛЕНИЕ о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан | |
В ______________________________________________________________________ (наименование органа труда и социальной защиты населения) | |
Гражданин ___________________________ Представитель ________________________ | |
N ___________ от ____________________ | |
__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | |
Дата рождения __________________________________ СНИЛС ________________________________________ Тел. ____________________________________________ Адрес электронной почты _________________________ | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи документа | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории Республики Крым __________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания на территории Республики Крым (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Республики Крым) __________________________________________________________________________ |
Сведения о представителе |
Вид представителя _________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ СНИЛС ___________________________________________________________________ Тел. ______________________________________________________________________ Адрес электронной почты ___________________________________________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи документа | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Причина отнесения гражданина к отдельным категориям граждан _________________ __________________________________________________________________________ (указать льготную категорию) Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию ____________ __________________________________________________________________________ Срок действия льготной категории ____________________________________________ |
Сведения о жилом помещении, в котором гражданин зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг |
Вид жилого помещения | |
Номер лицевого счета | |
Кем является гражданин | |
Сведения о правообладателе жилого помещения | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Дата рождения (если есть) | |
СНИЛС (если есть) | |
Кем является правообладатель жилого помещения | |
Кадастровый номер жилого помещения | |
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Орган, выдавший документ | |
Сведения о договоре найма жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, с которым заключен договор найма | |
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | |
Вид отопления (вид отопления, подвид (если есть)) | |
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с гражданином по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | ||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с гражданином (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
1 | ||||||
2 | ||||||
... | ||||||
Сведения об услугах, по которым осуществляется компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг: | ||||
N п/п | Вид услуг | Организация - поставщик услуги | Номер лицевого счета | Наличие прибора учета |
Прошу выплачивать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг путем перечисления (указывается в случае, если компенсация расходов по оплате найма жилого помещения, наймодателем которого является физическое лицо, осуществляется непосредственно получателю меры социальной поддержки по оплате найма жилого помещения) через: - организацию почтовой связи ______________________________________________; - кредитную организацию: наименование ____________________________________________________________; ИНН ____________________________________________________________________; КПП ____________________________________________________________________; БИК ____________________________________________________________________: на счет (карту) ___________________________________________________________. | |||
Результат предоставления услуги хочу получить: в бумажном виде: | |||
- в МФЦ; | - в органе труда и социальной защиты населения; | ||
в электронном виде: | |||
- в личном кабинете единого портала (регионального портала). | |||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||
N п/п | Наименование документов |
1 | |
2 | |
... |