Об утверждении Административного регламента предоставления министерством транспорта и автомобильных дорог Самарской области государственной услуги по согласованию строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта сооружений пересечения с автомобильной дорогой регионального или межмуниципального значения Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Образец заявления

Министру

транспорта и автомобильных дорог

Самарской области

(или заместителю министра)

(Ф.И.О.)

Заявитель:

(Наименование организации, ИНН, ОГРН или Ф.И.О. заявителя - физ. лица, индив. предприн.)

Адрес заявителя:

Заявление

о согласовании строительства, реконструкции сооружений пересечения с автомобильной дорогой регионального или межмуниципального значения Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Прошу Вас выдать согласие на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт (нужное подчеркнуть) сооружений пересечения с автомобильной дорогой регионального или межмуниципального значения Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области (нужное подчеркнуть), содержащее:

технические требования и условия строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта (нужное подчеркнуть) сооружений пересечения с автодорогой регионального или межмуниципального значения Самарской области и (или) примыкания к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области на участке автомобильной дороги:

(указывается наименование автодороги в соответствии с утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 09.08.2006 N 106 Перечнем автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Самарской области и километровая привязка (км + м) (справа, слева))

Перспективная интенсивность движения и состав транспортного потока на планируемом съезде ____________ авт./сут.

Наименование объекта притяжения участников дорожного движения

(указывается назначение съезда)

Приложения:

схема размещения сооружений присоединения и (или) примыкания в масштабе 1:2000, позволяющая определить их планируемое местоположение;

копия документа, удостоверяющего личность заявителя - физического лица.

М.П. (при наличии)

(подпись, расшифровка подписи,

для юридических лиц - должность)

"___" ______________ 20__ г.