Форма
Директору ГБУ "Социальный приют"
________________________________
(Ф.И.О. директора)
________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на временное пребывание в ГБУ "Социальный приют" до
решения вопроса о признании нуждающимся в социальном обслуживании и
составлении ИППСУ (в оказании срочных услуг) в целях дальнейшего
жизнеустройства.
О себе сообщаю следующую информацию:
Дата рождения "___" __________ ___ г.
Место рождения: _______________________________________________________
Паспорт (при наличии): серия _____ N ______ дата выдачи "__" _______ г.
кем выдан _____________________________________________________________
Жилье мною утрачено в __________________ году, адрес утраченного жилья:
___________________________________________________________________________
Причина утраты жилья: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес последней регистрации по месту жительства (прописки):
___________________________________________________________________________
Причина невозможности проживания по адресу регистрации по месту
жительства (если жилье не утрачено): ______________________________________
___________________________________________________________________________
С правилами пребывания и пожарной безопасности ознакомлен и обязуюсь их
соблюдать.
"___" __________ 20___ г. ____________
(подпись)