"Приложение 10
к Административному регламенту
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа
и выдавшем его органе)
Доверенность от "___" ______________ _____ г. N _______ или реквизиты иного
документа, подтверждающего полномочия представителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае подачи заявления представителем по доверенности)
в целях рассмотрения заявления на получение государственной услуги по
лицензированию розничной продажи алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции) в соответствии со ст. 9
согласие комитету промышленной политики, торговли и
топливно-энергетического комплекса Волгоградской области, расположенному по
адресу: 400066, Волгоград, ул. Новороссийская, д. 15, на обработку моих
персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата и место
рождения, паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства, номер