"Приложение N 1
к Положению о проведении конкурса
"Миллион на добрые дела"
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ "МИЛЛИОН НА ДОБРЫЕ ДЕЛА"
1. | Наименование проекта | |
2. | Номинация | |
3. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя | |
4. | Дата рождения Заявителя | |
5. | Телефон Заявителя | |
6. | Адрес электронной почты (при наличии) Заявителя | |
7. | Адрес регистрации Заявителя (по месту жительства, по месту пребывания) | |
8. | Административный округ города Иркутска реализации Проекта (при необходимости указывается несколько округов реализации Проекта) | |
9. | Должность (род занятий) Заявителя |
Достоверность информации, представленной в составе заявки на участие в конкурсе "Миллион на добрые дела" (далее - конкурс), подтверждаю.
О принятом решении (об отказе в принятии заявки на участие в конкурсе или о принятии заявки на участие в конкурсе, в том числе о дате, времени и месте (адресе) заседания комиссии по проведению конкурса) прошу уведомить меня: по телефону, по электронной почте (нужное подчеркнуть).
С условиями проведения Конкурса ознакомлен и согласен.
Заявитель | ___________________/ (подпись) | ____________________________ (фамилия, инициалы) |
"___"__________ 20___ г." | ||
Начальник управления реализации общественных
инициатив аппарата администрации города Иркутска
А.А.ГОРДИН