Согласие на обработку персональных данных Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных) проживающий(ая) по адресу _________________________________________________ __________________________________________________________________________, (адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя) основной документ, удостоверяющий личность _________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, дата выдачи указанного документа и выдавший его орган) являющийся субъектом персональных данных в соответствии со статьями 9 - 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", настоящим подтверждаю, что даю согласие аппарату Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области, находящемуся по адресу: 664027, Россия, г. Иркутск, ул. Ленина, 1А, на обработку персональных данных в целях получения социальной выплаты за победу в ежегодном конкурсе "Журналист года Иркутской области" следующих персональных данных (заполняются персональные данные, на обработку которых дается согласие): 1) фамилия, имя, отчество, дата рождения; 2) паспортные данные (серия, номер, где, когда, кем выдан); 3) индивидуальный налоговый номер (ИНН); 4) реквизиты для перечисления (наименование банка, номер лицевого счета); 5) номер телефона; то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (нужное подчеркнуть), а также даю согласие на использование биометрических данных (фотографии с награждения для размещения на сайте Правительства Иркутской области и в средствах массовой информации). Также даю свое согласие аппарату Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области на использование биометрических данных (фотографии с награждения победителей ежегодного конкурса "Журналист года Иркутской области" для размещения на официальном сайте Правительства Иркутской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и в средствах массовой информации). Настоящее согласие действует с "..." _________ года на срок один год. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. | |
_________________________________ (Ф.И.О. субъекта персональных данных) | ____________________________ (подпись) |
"__" __________ 20__ г. Дата заполнения согласия | |