О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области

В ___________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

от ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу: _______________

,

телефон ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ) ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ТОВАРОВ И УСЛУГ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ И ИНТЕГРАЦИИ В ОБЩЕСТВО ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (в скобках прежняя фамилия, имя, отчество (при наличии), если изменялись))

1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал

Дата выдачи

__________________________

N __________________________

.

2. Статус

.

(мать, отец, усыновитель, ребенок - указать нужное)

3. Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

4. Дата рождения

.

(число, месяц, год)

5. Место рождения

.

(республика, край, область, населенный пункт)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия

.

и номер документа, кем и когда выдан)

7. Принадлежность к гражданству

(гражданка(ин) Российской Федерации)

.

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

9. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства)

.

10. Сведения о представителе, законном представителе ребенка, не достигшего совершеннолетия, _________________________________________________________

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

.

(почтовый адрес места жительства, телефон)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Место рождения

.

(республика, край, область, населенный пункт)

11. Документ, удостоверяющий личность представителя, законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

.

12. Документ, подтверждающий полномочия представителя, законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

.

13. Сведения о реквизитах банковского счета лица, получившего сертификат,

.

Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, в размере

(полный размер средств 100 тыс. руб. или часть средств областного материнского (семейного)

.

капитала в соответствии с Законом Иркутской области от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ "О дополнительной мере социальной поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области")

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

;

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

решение суда об отмене усыновления в отношении ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

;

(не принималось, принималось - указать нужное)

решение суда об ограничении родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

;

(не принималось, принималось - указать нужное)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

.

(не принималось, принималось - указать нужное)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а)

.

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________________;

3. _______________________________________________________________________;

4. _______________________________________________________________________;

5. _______________________________________________________________________;

6. _______________________________________________________________________;

7. _______________________________________________________________________.

(дата)

(подпись заявителя)

(подпись специалиста)

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя

приняты и зарегистрированы под номером

(регистрационный номер заявления)

(дата)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы заявителя ____________________________________

приняты и зарегистрированы под номером

.

(регистрационный номер заявления)

(дата)

(подпись специалиста)".