О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области

В ___________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

от ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу: _______________

,

телефон ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ) ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА НА ОРГАНИЗАЦИЮ ЭЛЕКТРО-, ГАЗО-, ТЕПЛО-, ВОДОСНАБЖЕНИЯ И ВОДООТВЕДЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЖИЛОГО ДОМА ЛИБО ЖИЛОГО ДОМА, КОТОРЫЙ РАЗМЕЩАЕТСЯ НА САДОВОМ ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (в скобках прежняя фамилия, имя, отчество (при наличии), если изменялись))

1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его дубликат)

Дата выдачи

__________________________

N __________________________

.

2. Статус

.

(мать, отец, усыновитель, ребенок - указать нужное)

3. Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

4. Дата рождения

.

(число, месяц, год)

5. Место рождения

.

(республика, край, область, населенный пункт)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия

.

и номер документа, кем и когда выдан)

7. Принадлежность к гражданству

(гражданка(ин) Российской Федерации)

.

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

9. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства)

.

10. Сведения о представителе, законном представителе ребенка, не достигшего совершеннолетия, _________________________________________________________

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

.

(почтовый адрес места жительства, телефон)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Место рождения

.

(республика, край, область, населенный пункт)

11. Документ, удостоверяющий личность представителя, законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

(наименование, серия и номер документа,

.

кем и когда выдан)

12. Документ, подтверждающий полномочия представителя, законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

.

13. Сведения о реквизитах для перечисления:

.

Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала на организацию электро-, газо-, тепло-, водоснабжения и водоотведения индивидуального жилого дома либо жилого дома, который размещается на садовом земельном участке, в размере

(полный размер средств или часть средств областного материнского (семейного)

.

капитала в соответствии с Законом Иркутской области от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ "О дополнительной мере социальной поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области")

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

;

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

решение суда об отмене усыновления в отношении ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

;

(не принималось, принималось - указать нужное)

решение суда об ограничении родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

;

(не принималось, принималось - указать нужное)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

.

(не принималось, принималось - указать нужное)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а)

.

(подпись заявителя)

_______________

(дата)

________________________

(подпись заявителя)

________________________

(подпись специалиста)

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки(ина) ____________________________________

приняты и зарегистрированы под номером ________________________________.

     (регистрационный номер заявления)

_______________

(дата)

________________________

(подпись специалиста)

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки(ина) _________________________________

приняты и зарегистрированы под номером ________________________________.

     (регистрационный номер заявления)

_______________

(дата)

________________________

(подпись специалиста)".