О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области

В ___________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

от ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу: _______________

,

телефон ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ) ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (в скобках прежняя фамилия, имя, отчество (при наличии), если изменялись))

1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал

Дата выдачи

__________________________

N __________________________

.

2. Статус

.

(мать, отец, усыновитель, ребенок - указать нужное)

3. Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

4. Дата рождения

.

(число, месяц, год)

5. Место рождения

.

(республика, край, область, населенный пункт)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия

.

и номер документа, кем и когда выдан)

7. Принадлежность к гражданству

(гражданка(ин) Российской Федерации)

.

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

9. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства)

.

10. Сведения о представителе, законном представителе ребенка, не достигшего совершеннолетия, _________________________________________________________

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

.

(почтовый адрес места жительства, телефон)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Место рождения

.

(республика, край, область, населенный пункт)

11. Документ, удостоверяющий личность представителя, законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

.

12. Документ, подтверждающий полномочия представителя, законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

.

13. Сведения о реквизитах банковского счета лица, получившего сертификат,

.

Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала на получение ежегодной денежной выплаты в размере

(25 тыс. руб. или оставшейся части средств областного материнского (семейного) капитала

.

в соответствии с Законом Иркутской области от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ "О дополнительной мере социальной поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области")

Сведения о членах семьи, проживающих совместно со мной:

N п/п

Ф.И.О.

Степень родства

Сведения о среднедушевом доходе семьи __________________________________.

Доходы отсутствуют по причине _________________________________________.

N п/п

Вид дохода

Месяц

Год

Размер, руб.

Степень родства

1.

2.

3.

4.

Настоящим заявлением подтверждаю:

достоверность сведений о членах семьи, проживающих совместно со мной;

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

;

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

решение суда об отмене усыновления в отношении ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

;

(не принималось, принималось - указать нужное)

решение суда об ограничении родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

;

(не принималось, принималось - указать нужное)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

.

(не принималось, принималось - указать нужное)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а)

.

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________________;

3. _______________________________________________________________________;

4. _______________________________________________________________________;

5. _______________________________________________________________________;

6. _______________________________________________________________________;

7. _______________________________________________________________________.

(дата)

(подпись заявителя)

(подпись специалиста)

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя

приняты и зарегистрированы под номером

(регистрационный номер заявления)

(дата)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы заявителя ____________________________________

приняты и зарегистрированы под номером

.

(регистрационный номер заявления)

(дата)

(подпись специалиста)".