ДНЕВНИК УХОДА гражданина, нуждающегося в уходе | |||||||||||
Фамилия | |||||||||||
Имя | |||||||||||
Отчество | |||||||||||
Дата рождения | Уровень нуждаемости | ||||||||||
Помощник по уходу | |||||||||||
Помощник по уходу <1> | |||||||||||
Дата составления дневника по уходу | |||||||||||
Организатор ухода | |||||||||||
ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ УХОДА | |||||||||||
Цель (на период действия дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг) | Дата выбора цели | Ожидаемый результат | Дата осуществления контроля <2> | Фактический результат | |||||||
Поддержание здоровья, предотвращение его ухудшения | |||||||||||
Поддержание интереса к жизни, предотвращение его потери | |||||||||||
Поддержание активности и мобильности, предотвращение нездорового образа жизни | |||||||||||
Поддержание навыков самообслуживания, предотвращение их утраты | |||||||||||
Поддержание коммуникативных навыков и когнитивных функций, предотвращение их утраты или снижения | |||||||||||
Иная цель (указать) | |||||||||||
ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ <3> | ||
Рекомендации | Рекомендации | Листы наблюдения за состоянием |
Прием лекарственных препаратов | Лист контроля приема лекарств (форма N 1) | |
Соблюдение питьевого режима | Лист контроля приема воды (форма N 2) | |
Соблюдение диеты | Лист контроля питания (форма N 3) | |
Соблюдение двигательного режима и физической активности | Лист контроля физической нагрузки (форма N 4) | |
Профилактика пролежней и застойных явлений | Лист контроля смены положения тела (форма N 5) | |
Соблюдение иных медицинских рекомендаций, в том числе: | ||
измерение температуры тела | Лист контроля температуры тела (форма N 6) | |
измерение артериального давления | Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7) | |
измерение частоты сердечных сокращений (пульс) | Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7) | |
измерение уровня глюкозы крови | Лист контроля уровня глюкозы крови (форма N 8) | |
измерение насыщения крови кислородом (сатурация) | Лист контроля сатурации (форма N 9) | |
осмотр кожных покровов | Лист контроля кожных покровов (форма N 10) | |
фиксация наличия болей | Лист контроля наличия боли (форма N 11) | |
фиксация работы органов малого таза | Лист контроля дефекации/мочеиспускания (форма N 12) | |
иное (указать) | Лист исполнения медицинских рекомендаций (форма N 13) | |
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГРАЖДАНИНА (ОТНОШЕНИЯ, ПРЕДПОЧТЕНИЯ, ПРИВЫЧКИ) | |||
Особенности | Пояснение | Особенности | Пояснение |
С кем общается | С кем не общается | ||
Интересные темы для общения | Запретные темы для общения | ||
Любимые занятия | Нелюбимые занятия | ||
Чему радуется | Чего боится | ||
В чем нуждается | Чего стесняется | ||
Что важно соблюдать | Чего делать нельзя | ||
Предпочтения в еде | Неупотребляемые продукты | ||
Отношение к личной гигиене | |||
Отношение к прикосновениям | |||
Наличие вредных привычек | |||
Наличие ритуалов (правил) | |||
ГРАФИК РАБОТЫ ПОМОЩНИКОВ ПО УХОДУ | ||||||||
за ________________ 20___ г. (месяц) | ||||||||
N посещения | Время начала и окончания посещения | ФИО помощников по уходу (по дням недели) <4> | ||||||
Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | ||
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
ПЛАН-ОТЧЕТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПО УХОДУ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СОЦИАЛЬНЫЙ ПАКЕТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
за ________________ 20__ г. (месяц) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование социальной услуги по уходу <5> | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | N посещения | Отметка о выполнении | |||||||||||||||||||||||||||||||
число месяца | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | ||||
день недели (пн, вт, ср, чт, пт, сб, вс) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||