Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ) | ||||||||||||
N | Статус | |||||||||||
(дата составления ИППСУ) | (ИППСУ) | (первичная, повторная, очередная ИППСУ) | ||||||||||
Фамилия | ||||||||||||
Имя | ||||||||||||
Отчество | ||||||||||||
Дата рождения | Пол | СНИЛС | ||||||||||
Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления | ||||||||||||
1. Установлен уровень нуждаемости в уходе | ||||||||||||
2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ______________________ | ||||||||||||
3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/часах) _______________________________________________________ | ||||||||||||
4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода: | ||||||||||||
4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу __________________________________________ | ||||||||||||
4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по уходу по дням недели: | ||||||||||||
Дни недели | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
1 раз в день | |||||||
2 раза в день | |||||||
3 раза в день |
4.3. Ежемесячное распределение объема социального пакета долговременного ухода по неделям и дням недели: | |||||
Количество расчетных недель в месяц - 5 | 1 неделя | 2 неделя | 3 неделя | 4 неделя | 5 неделя |
Количество расчетных дней - 30 | 5 дней | 7 дней | 7 дней | 7 дней | 4 дня |
4.4. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу <1>, включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами <2>, на получение которых выражено согласие: | ||||||||||||||||||
на 1 неделе месяца | ||||||||||||||||||
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин.) | |||||||||
Кратность | Объем (в мин.) <3> | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||||
Итого (в мин.) | ||||||||||||||||||
на 2 неделе месяца | ||||||||||||||||||
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин.) | |||||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||||
<*> | ||||||||||||||||||
Итого (в мин.) | ||||||||||||||||||
на 3 неделе месяца | ||||||||||||||||||
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин.) | |||||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||||
<**> | ||||||||||||||||||
Итого (в мин.) | ||||||||||||||||||
на 4 неделе месяца | ||||||||||||||||||
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин.) | |||||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||||
<*> | ||||||||||||||||||
Итого (в мин.) | ||||||||||||||||||
на 5 неделе месяца | ||||||||||||||||||
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин.) | |||||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||||
Итого (в мин.) | ||||||||||||||||||
4.5. Ежемесячный объем социального пакета долговременного ухода (в минутах/часах): | ||
Ежемесячный объем | в мин. | в часах |
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в месяц | ||
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода | ||
5. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения): | ||||||
Наименование социальной услуги по уходу | Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус | |||||
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода <4> | ||||||
6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется: | ||||||
Наименование социальной услуги по уходу | ||||||
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода <5> | ||||||
7. Сроки предоставления социальных услуг по уходу, включенных в пакет долговременного ухода: ______________________________________________ | ||||||
8. Поставщик социальных услуг: | ||||||
(название организации, контакты) | ||||||
С содержанием социального пакета долговременного ухода, предоставляемого в форме социального обслуживания на дому, согласен (согласна): | ||||||
(подпись гражданина или его законного представителя) | (ФИО) | |||||