Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Приморского края от 19 января 2023 года N 19-пп "Об утверждении Порядка и условий предоставления в 2023 году единовременной денежной выплаты из средств регионального материнского (семейного) капитала"



Приложение
к Порядку и условиям
предоставления
в 2023 - 2024 годах
единовременной денежной
выплаты из средств
регионального материнского
     (семейного) капитала



Форма

Начальнику отделения (отдела) по ___________________________________

краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края"

от _________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____

_______________________________________________________________________

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан): ___________________ ________________________________________________________________________

дата рождения: ______________________

контактный телефон: _________________

электронный адрес: __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной денежной выплаты из средств регионального материнского (семейного) капитала

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату из средств регионального материнского (семейного) капитала, право на получение которого возникло при рождении (усыновлении) ребенка:

__________________________________________________________________________

(фамилия имя, отчество (последнее при наличии) дата рождения ребенка)

в размере _______________________________________________________ рублей <1>

(сумма прописью)

--------------------------------

<1> - указывается сумма (из расчета 20000 рублей на каждого ребенка, имеющего право на денежную выплату, на дату подачи заявления).

на ребенка (детей):

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка <2>

Дата рождения ребенка

--------------------------------

<2> - указываются дети в отношении которых заявитель не органичен в родительских правах на дату подачи заявления.

Средства перечислить:

Наименование Банка

Счет в кредитной организации/номер платежной карты "Мир", открытый на имя заявителя

Уведомлена, что размер регионального (материнского) семейного капитала уменьшится на сумму денежной выплаты.

Настоящим заявлением подтверждаю, что я являюсь членом семьи:

- военнослужащего, лица, проходящего (проходившего) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции (далее - сотрудник Росгвардии), принимающего (принимавшего) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, а также на территориях Запорожской области и Херсонской области (далее - специальная военная операция), лица, пребывающего (пребывавшего) в добровольческих формированиях, содействующих выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции (далее - добровольцы);

- военнослужащего, сотрудника Росгвардии, добровольца, погибшего (умершего) в результате участия в специальной военной операции;

- призванного военным комиссариатом на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

(отметить нужное)

Сведения об уполномоченном представителе

(заполняется в случае подачи заявления уполномоченным представителем)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, наименование органа и код подразделения органа, выдавшего документ)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия действовать от имени заявителя (дата и номер выдачи)

Телефон

Адрес электронной почты

___ ___________ 20__ г.

______________________________________________

(фамилия, имя отчество (последнее при наличии) заявителя (уполномоченного представителя)

_______________________________________________

(подпись заявителя (уполномоченного представителя)