О внесении изменений в Административный регламент по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан, утвержденный приказом Министерства социального развития Пермского края от 04 июля 2019 г. N СЭД-33-01-03-404

Руководителю

______________________________________

(наименование подведомственного Министерству социального развития Пермского края учреждения в сфере предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан)

от ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество при наличии)

проживающей(-его) по адресу:

______________________________________

_____________________________________,

зарегистрированной(-ого) по адресу:

______________________________________

______________________________________

паспорт: серия _________________________

номер ________________________________

______________________________________

______________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)

______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении компенсации расходов на уплату взносов

на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном

доме отдельным категориям граждан

Прошу назначить мне компенсацию расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (далее - компенсация) по категории: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(основание назначения выплаты)

на жилое помещение, находящееся по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уведомление о назначении компенсации прошу высылать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислять компенсацию (отметить один из способов)

В денежном выражении

_________________________________________________________________________

(сведения о кредитной или иной организации)

_________________________________________________________________________

(на почтовый адрес с указанием индекса)

Перечисление суммы компенсации на счет организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, или регионального оператора

_________________________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей управление многоквартирным домом на основании договора управления, открывшей специальный счет, или регионального

оператора с указанием лицевого счета)

Сообщаю, что совместно со мной зарегистрированы и проживают следующие граждане:

1.

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения,

_________________________________________________________________________

паспорт (серия, номер),

_________________________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)

2.

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения,

_________________________________________________________________________

паспорт (серия, номер),

_________________________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)

В случае наступления обстоятельств, влияющих на получение компенсации (выбор гражданином другого основания на получение компенсации, отсутствие у гражданина права на получение компенсации), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней со дня их наступления и представить документы, подтверждающие указанные обстоятельства.

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных".

_________________

(подпись заявителя)

/________________________/

(фамилия, инициалы)

"___" _________ 20__ г.

(дата заявления)

Для назначения компенсации представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

1

Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

2

3

4

Заявление, документы в количестве _________ шт. приняты.

__________________________

(подпись должностного лица)

/__________________________/

(фамилия, инициалы)

Дата приема заявления: "___" ____________ 20__ г.

_______________________________________________________________

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

о приеме заявления о назначении компенсации расходов

на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества

в многоквартирном доме отдельным категориям граждан

Уважаемый(-ая)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

доводим до Вашего сведения, что "___" ____________ 20__ г. принято заявление назначении о компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан.

Исполнитель:

_________________________________________________________________________

тел. _____________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.".