"Приложение 1
к Порядку
выдачи удостоверения
многодетной семьи
Пермского края
ФОРМА
В ______________________________ ________________________________ ________________________________ (наименование территориального управления Министерства социального развития Пермского края) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) многодетной семьи Пермского края | |
Прошу выдать удостоверение/дубликат удостоверения многодетной семьи Пермского края (нужное подчеркнуть). 1. Сведения о заявителе: | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Гражданство | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Семейное положение (в браке никогда не состоял(-а), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) | |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации, адрес места жительства по месту пребывания | |
Реквизиты актовой записи о заключении брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) <2> | |
Реквизиты актовой записи о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) <3> | |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) (номер, дата и наименование органа, составившего запись, фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения умершего лица) <4> | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
2. Сведения о супруге заявителя <5>:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Гражданство | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения |
3. Сведения о детях <6>:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Кем являетесь ребенку (родственные отношения) | |
Кем является супруг (при наличии) ребенку (родственные отношения) |
4. Сведения о детях <6>:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Кем являетесь ребенку (родственные отношения) | |
Кем является супруг (при наличии) ребенку (родственные отношения) |
5. Сведения о детях <6>:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Кем являетесь ребенку (родственные отношения) | |
Кем является супруг (при наличии) ребенку (родственные отношения) |
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ____________ 20__ г. _____________________ (подпись заявителя) |
________________