Утверждаю Начальник территориального управления Министерства социального развития Пермского края "___" _________ г. | ||
ОТЧЕТ __________________________________________________________ (наименование реабилитационного центра) об оказании реабилитационной услуги за __________________ месяц 20__ г. | ||
N п/п Ф.И.О., дата рождения гражданина Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи) Адрес места жительства Номер, дата выдачи направления Период оказания услуги Подпись клиента 1 2 ... | ||
_____________________________________________ | ||
(подпись руководителя реабилитационного центра) | (расшифровка подписи) | |
М.П. | " | |