О внесении изменений в приказ Министерства социального развития Пермского края от 06 февраля 2015 г. N СЭД-33-01-03-31 "Об утверждении порядков в сфере реабилитационных услуг"

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от получения реабилитационных услуг и исключении

из списка получателей услуг для выдачи сертификата

Я, _____________________________________________________________________

(ФИО)

_________ года рождения, отказываюсь от получения реабилитационных услуг с использованием сертификата (выдачи сертификата) в связи с _________________________________________________________________________.

(указать причину)

Прошу исключить меня из списка получателей услуг для выдачи сертификата (предоставления реабилитационных услуг), сформированного _________________________________________________________________________,

(наименование территориального управления Министерства)

и аннулировать поданное мной заявление от __________________________________.

Мне разъяснены порядок и сроки повторного обращения за получением реабилитационных услуг.

"___" _________ 20___ г.

__________________

     (подпись)

/_____________________

(расшифровка)

Специалист, принявший заявление:

_______________________________________

(должность, ФИО)

/_____________________

(подпись)