МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕСТАРЕЛОГО (ИНВАЛИДА), ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ В ДОМ-ИНТЕРНАТ
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту __________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________ Домашний адрес ___________________________________________________________ Состояние здоровья ________________________________________________________ (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме). | ||
Заключение врачей-специалистов с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличие и отсутствие показаний к стационарному лечению: | ||
ТЕРАПЕВТ (ЭКГ после 40 лет) _______________________________________________ __________________________________________________________________________ ЛОР-ВРАЧ (при тугоухости необходимость в слухопротезировании) _______________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ХИРУРГ __________________________________________________________________ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ _____________________________________________________ СТОМАТОЛОГ ____________________________________________________________ НЕВРОПАТОЛОГ __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ОКУЛИСТ (острота зрения, нуждаемость в очках, внутриглазное давление после 40 лет) ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ПСИХИАТР (нахождение на учете, тип дома-интерната) _________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ФТИЗИАТР (данные ФЛГ, наличие снимка, при перенесенном заболевании группа наблюдения) ______________________________________________________________ ГИНЕКОЛОГ (данные цитологии) ____________________________________________ Заключение ВК психоневрологического диспансера (районной больницы) о типе дома-интерната ____________________________________________________________ (заключение ВК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его - районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната на руки престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается - высылается почтой (общий, психоневрологический) Результаты анализа на кишечную группу, дата, номер ____________________________ Результаты анализа на дифтерию (годен 10 дней с начала забора), дата, номер __________________________________________________________________________ Данные о прививках против дифтерии _________________________________________ __________________________________________________________________________ Результаты обследования на сифилис __________________________________________ | ||
Главный врач учреждения | ___________________ подпись | _____________________ (Ф.И.О.) |
"___" ___________ 20__ г. | ||