АКТ
обследования условий проживания заявителя
"____" ____________ 20__ г. | |
Причины обследования: _____________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________ Домашний адрес ___________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ N пенс. страх. удостоверения _________________________________________________ Паспортные данные ________________ Выдан __________________________________ Категория (по возрасту, по инвалидности, ветеран труда, труженик тыла, УВОВ, ИВОВ) ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ТЕЛЕФОН: ________________________________________________________________ Размер пенсии, среднедушевой доход __________________________________________ Последнее место работы _____________________________________________________ В момент обследования в квартире находились: _________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ В результате проведенного обследования установлено, что по данному адресу __________________________________________________________________________ зарегистрированы следующие граждане: | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Степень родства | Год рождения | Род занятий | Среднемесячный доход | Проживает по данному адресу, да/нет |
жилищно-бытовые условия Вид жилого помещения _____________________________________________________ Владелец, ответственный наниматель _________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Размер жилой площади (м) ___________________________________________________ Санитарно-техническое состояние (удовлетворительное, хорошее, неудовлетворительное, ремонт косметический, капитальный, чистота комнат, состояние кухни, наличие мебели, продуктов, необходимых лекарств) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Наличие подсобного хозяйства, другие доходы __________________________________ Состояние здоровья (наличие инвалидности, N справки МСЭ, степень выраженности утраченных функций) _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Проблемы, которые представляются клиенту наиболее важными и значимыми __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Дополнительная информация: ________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Выводы проверяющих: ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Информация, содержащаяся в акте, будет использована социальной службой с целью предоставления необходимой помощи и услуг. Члены комиссии: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ С актом ознакомлен, с моих слов записано, верно: ______________________ |