Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Установление опеки или попечительства"

Министру труда и социальной защиты населения Забайкальского края

____________________________________

от _________________________________,

(Ф.И.О., год рождения)

____________________________________

паспорт: ____________________________

(серия, номер, кем, когда выдан)

____________________________________

адрес регистрации: ____________________ ____________________________________

адрес проживания: ____________________ ____________________________________

телефон: ____________________________

____________________________________

Заявление

гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> _________________________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения, родственная связь)

прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> на возмездной основе

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения, родственная связь)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>

--------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ____________________________

__________________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

_________________

(подпись, дата)