Приложение
к Порядку
Руководителю государственного
казенного учреждения
Астраханской области
"________________________________
________________________________"
(наименование учреждения)
_________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
от ______________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
Заявление
о предоставлении регионального семейного капитала
_______________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменялась), имя, отчество
(последнее - при наличии)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец - указать нужное)
2. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)
6. Сведения о составе семьи: __________________________________________