______________________________________
(наименование медицинской организации)
Сигнальный лист
о случае выявления лица, употребляющего психоактивные вещества
N ______________________________
Дата
_______________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возраст (число, месяц, год рождения) __________________________________
Адрес проживания ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Краткие сведения о пациенте ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача ___________________________________ Подпись ______________
Контактный телефон ____________________________________________________