Об утверждении Административного регламента Министерства социальной защиты, труда и занятости населения Республики Мордовия по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений (с изменениями на 27 сентября 2023 года)

Наименование государственного казенного учреждения или органа государственной власти

ФИО заявителя, СНИЛС

Адрес заявителя, телефон

Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.

Заявление N ______

о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):

Мера социальной поддержки

Нормативно-правовой документ

Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

Категория льготодержателя

Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной поддержки:

На основании данных личного дела:

ФИО, дата рождения

Адрес регистрации

Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:

ФИО получателя

Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь в установленный срок извещать об их наступлении.

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись заявителя

N п/п

Наименование документов

Лицо, указанное в документе

1.

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ответственного лица

N п/п

Наименование документов

Лицо, указанное в документе

1.

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ответственного лица