Действующий

О внесении изменений в Приказ Министерства социальной политики Свердловской области от 14.06.2017 N 305 "Об утверждении положения об Общественном совете при Министерстве социальной политики Свердловской области"



Приложение
к Порядку
формирования Общественного совета
при Министерстве социальной политики
Свердловской области

форма


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдвижении кандидатуры в состав Общественного совета

         при Министерстве социальной политики Свердловской области


    Кандидатура, _________________________________________________________,

                                  (Фамилия, имя, отчество)

выдвигается _______________________________________________________________

             (общественное объединение или иная некоммерческая организация)

Сведения о кандидатуре:

дата рождения _____________________________________________________________

гражданство __________________________________ (копия паспорта прилагается)

опыт  работы и (или) общественной деятельности в сферах социальной защиты и

социального обслуживания __________________________________________________

место работы ______________________________________________________________

должность _________________________________________________________________

контактный телефон ________________________________________________________

электронный адрес _________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

государственные и ведомственные награды ___________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю отсутствие конфликта интересов, связанного

с  осуществлением  полномочий  члена  Общественного совета при Министерстве

социальной политики Свердловской области.

"__" _______________ 20__       _____________________/____________________/

                                (подпись кандидатуры) (расшифровка подписи)

"__" _______________ 20__ ____________________________________/___________/

                          (подпись руководителя общественного (расшифровка

                                      объединения                подписи)

                                или иной некоммерческой

                                      организации)


    Я, ________________________________ (Ф.И.О.), даю согласие на обработку