"Приложение N 1
к Правилам
выдачи сертификата на региональный
материнский (семейный) капитал,
сертификата на региональный
материнский (семейный) капитал
при рождении (усыновлении)
второго ребенка
(Форма)
Руководителю
государственного учреждения социальной
поддержки и социального обслуживания
населения Магаданской области
________________________________________
(наименование учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче сертификата на региональный материнский (семейный) капитал, сертификата на региональный материнский (семейный) капитал при рождении (усыновлении или удочерении) второго ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Гражданство ____________________________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Сведения о представителе заявителя _____________________________________
8.1. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
8.2. Адрес места жительства _______________________________________________
___________________________________________________________________________