Государственное казенное учреждение "Севастопольский городской комплексный центр социального обслуживания" (реквизиты) | Принимающее лицо (Фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес регистрации) | Принимаемое лицо (Фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес регистрации) |
____________ подпись | ___________ подпись | ___________ подпись |