Руководителю органа труда и социальной защиты ___________________________________________ от гражданина(ки) ___________________________ ___________________________________________, зарегистрированного(ой) по адресу _____________ ___________________________________________ Дата рождения ______________________________ Паспорт: серия ________ номер ________________ Дата выдачи ________________________________ Кем выдан __________________________________ СНИЛС ____________________________________ Номер контактного телефона __________________ | |
Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |
1. Прошу предоставить/пересчитать субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | N паспорта, кем и когда выдан | Наличие льгот (мер социальной поддержки) |
заявитель | ||||
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Сумму субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу перечислять в кредитное учреждение/на почтовое отделение (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________ (указать наименование банка или его отделение, номер счета либо адрес, организацию почтовой связи) 2. Представленные мною документы и копии документов в количестве _______ шт., в том числе: - о принадлежности к членам семьи - ____ шт.; - об основании пользования жилым помещением - _____ шт.; - о доходах семьи за 6 месяцев, предшествовавших месяцу перед месяцем подачи заявления, - _____ шт.; - о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги - _____ шт.; - о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - _____ шт.; - о регистрации по месту жительства - _____ шт.; - о гражданстве - _____ шт.; - о наличии печного отопления - _____ шт.; - о наличии газобаллонной установки - _____ шт. Другие документы __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3. Особые обстоятельства: _________________________________________________ __________________________________________________________________________ Сообщаю дополнительные сведения о членах семьи: наличие второго жилья у членов семьи, их супругов и несовершеннолетних детей (имеется/не имеется) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи содержание на несовершеннолетних детей в сумме _________ руб. _____ коп., выплаченное в пользу: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (ФИО лица, в пользу которого производятся удержания, основание удержания: документ, номер, дата выдачи) 4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства, размера доходов, приходящихся на расчетный период), представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с федеральным законодательством. Обязуюсь оплату за жилое помещение и коммунальные услуги за текущий месяц вносить своевременно и не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить платежные документы (квитанции), подтверждающие фактические расходы моей семьи, в течение срока получения субсидии. Задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг не имею. 5. Платежные документы о фактических расходах по оплате жилищно-коммунальных услуг за период выплаты субсидии с ________ по __________ представлены в полном объеме: ______________________________________________ квитанции, подтверждающие фактические расходы моей семьи в течение срока получения субсидии. Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имею. 6. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 года N 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. 7. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью проверки предоставленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, государственных внебюджетных фондов, органов, осуществляющих государственную регистрацию индивидуальных предпринимателей, налоговых и таможенных органов, органов и учреждений федеральной государственной службы занятости населения, организаций связи, других органов и организаций даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных, необходимых для предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год. | ||||
______________________ (подпись заявителя) | /____________________/ (фамилия) | "___" ___________ 20___ г. (дата) | ||
Заявление и документы гр. ___________________________________________________ (фамилия, инициалы) приняты на ____ л. _____________________________ и зарегистрированы N ________ (дата) | ||||
Специалист, принявший документы | _______________________________ (фамилия, инициалы, подпись) | |||
линия отреза | ||||
Расписка-уведомление | ||||
Специалистом _____________________________________________________________ (фамилия, инициалы) приняты от гр. _____________________________________________________________ (фамилия, инициалы) заявление регистрационный номер N _____________ и документы на ______ л. Дата приема документов ____.____.20____, N журнала учета ______, N записи ______ Для справок: телефон ___________________________ | ||||
Фамилия, инициалы, подпись специалиста _____________________________________ | ||||