РЕГЛАМЕНТ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОКС
1. Положения настоящего регламента распространяются на лиц, перенесших острый коронарный синдром (I20.0; I21; I22).
2. Диспансерное наблюдение пациентов, перенесших ОКС, осуществляется пожизненно и представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений и иных состояний, профилактики повторных событий и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.
3. Диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где пациент получает первичную медико-санитарную помощь (далее - медицинская организация):
врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), далее врач-терапевт));
врачи-специалисты (кардиолог, невролог);
фельдшер в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения амбулаторно поликлинического подразделения.
4. При проведении диспансерного наблюдения медицинским работником учитываются рекомендации врача-специалиста, содержащиеся в его медицинской документации, в том числе вынесенные по результатам лечения пациента в стационарных условиях.
5. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "кардиология", "сердечнососудистая хирургия", "медицинская реабилитация" и другие.
6. Перечень лечебно-диагностических мероприятий и сроки их проведения:
Лечебно-диагностические мероприятия | Сроки проведения | Ответственный исполнитель |
Передача копии (экземпляра) выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного, перенесшего ОКС | не позднее одного рабочего дня с момента выписки пациента из стационара | лечащий врач ПСО/РСЦ, либо лицо, назначенное приказом руководителя медицинского учреждения ответственным за передачу сведений в медицинскую организацию, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь |
Установление диагноза и включение в список пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению <*> | не позднее 3 рабочих дней после получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях | врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер |
Выписка рецептов на необходимые лекарственные препараты в соответствии с рекомендациями выписного эпикриза в рамках перечня Минздрава России от 29.09.2022 N 639н "Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, под диспансерным наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства" <*> | при постановке на диспансерный учет на срок до 180 дней и далее в течение 2 лет от момента развития ОКС | врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер |
Первый диспансерный прием включает в себя: сбор анамнеза; определения факторов риска и других патологических состояний и заболеваний, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний: курения, риска пагубного потребления алкоголя, риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, характера питания, физической активности; проведение для лиц с выявленными факторами риска краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре здоровья и (или) врачом-терапевтом; расчет индекса массы тела; измерение артериального давления; исследование уровня холестерина в крови (с определением уровня ЛНП); определение уровня глюкозы в крови натощак (допускается использование экспресс-метода; определение относительного сердечно-сосудистого риска; определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно (сердечно-сосудистый риск определяется по шкале сердечно-сосудистого риска SCORE); электрокардиографию | в течение одного рабочего дня | врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер |
Первый диспансерный прием включает в себя: флюорографию легких или рентгенографию легких (не проводится если в течение предыдущего года рентгенография проводилась или проводилась СКТ ОГК); измерение внутриглазного давления; осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет; - осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов | при первом осмотре и далее 1 раз в год | врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер |
Пациентам, состоящим на диспансерном учете, выполняются следующие диагностические мероприятия: электрокардиография, суточное мониторирование электрокардиограммы и АД; ультразвуковое исследование, включая трансторакальную эхокардиографию; рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография; тест с шестиминутной ходьбой; оценка лабораторного профиля (в т.ч. определение ХС ЛНП) | через 3 мес. от момента постановки на учет и далее не реже 1 раза в 6 месяцев пожизненно (рентгенографическое исследование ОГК 1 раз в год) | врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер |
Диспансерный прием пациента, состоящего на диспансерном учете, включает в себя: оценка состояния, сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, назначение и оценка лабораторных и инструментальных исследований; установление или уточнение диагноза заболевания (состояния); оценка приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, достижения целевых значений показателей состояния здоровья, необходимую коррекцию проводимого лечения, а также повышение мотивации пациента к лечению; проведение краткого профилактического консультирования и разъяснение лицу с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи; назначение по медицинским показаниям дополнительных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового) | через 3 мес. от момента постановки на учет и далее не реже 1 раза в 6 месяцев пожизненно | врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер |
На каждом диспансерном приеме проводится назначение и контроль эффективности мероприятий вторичной профилактики (коррекция модифицируемых факторов риска) в том числе: иАПФ/АРА2/АРНИ; бета-блокаторы; антагонисты минералокортикоидных рецепторов; диуретики; блокаторы кальциевых каналов; антиаритмические препараты (при необходимости); пациентам, острый коронарный синдром показано длительное проведение антиагрегантной терапии (выбор схемы антитромбоцитарной терапии и сроков индивидуален и зависит клинической ситуации); назначение антикоагулянтной терапии по показаниям; назначение гиполипидемической терапии с терапевтическим режимом, при котором достигается целевой уровень ХС ЛНП 1,4 ммоль/л (< 1,4 ммоль/л (при оптимальных значениях ХС ЛНП < 1,0 ммоль/л) | через 3 мес. от момента постановки на учет и далее не реже 1 раза в 6 месяцев пожизненно | врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер |
В течение диспансерного наблюдения проводится назначение и контроль эффективности немедикаментозного лечения: снижение массы тела; ограничение употребления алкоголя; отказ от курения; ограничение соли (до 6 г/сут.); регулярная аэробная физическая активность | регулярно | врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер |
7. В медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь, должно быть организовано проведение образовательных мероприятий (школ) для пациентов, задачами которых являются:
повышение уровня знаний пациентов (лиц, осуществляющих уход) о заболевании;
обучение и изменение их поведения и привычек;
помощь в приобретении навыков самоконтроля показателей состояния здоровья;