Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера) и номер бригады СМП | |||||
Место случая, включая название населенного пункта | |||||
Фамилия, имя, отчество пациента | |||||
Возраст пациента | |||||
Время начала заболевания (если время неизвестно, то время, когда больной был здоров или его видели здоровым) | |||||
Время первого контакта с пациентом | |||||
Жалобы и симптомы, на основании которых заподозрено ОНМК | |||||
Оценка по шкале LAMS в баллах | |||||
Известные сопутствующие заболевания | |||||
Показатели витальных функций до начала медицинской эвакуации | уровень сознания | АД | ЧСС | ЧДД | Sp О2 |
Время начала медицинской эвакуации | |||||
Оказанная во время транспортировки помощь (если оказывалась) | |||||
Показатели витальных функций по прибытии в РСЦ/ПСО) | уровень сознания | АД | ЧСС | ЧДД | Sp О2 |
Время прибытия в РСЦ/ПСО | |||||
Подпись врача (фельдшера) СМП | |||||