Заключение лечащего врача о наличии у пациента медицинских показаний для использования медицинских изделий на дому
Наименование медицинской организации | ||||||||||||||||
Дата заполнения | "__" _____ 202__ г. | N медицинской карты пациента | ||||||||||||||
Пациент | Фамилия | Дата рождения | ||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | Наименование документа | СНИЛС | ||||||||||||||
серия | номер | |||||||||||||||
Выдавший орган | ||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||
код подразделения | ||||||||||||||||
Адрес регистрации пациента по месту жительства (город, улица, дом, корпус, подъезд, этаж, домофон) | Город | населенный пункт | ||||||||||||||
улица | ||||||||||||||||
дом | корпус | квартира | подъезд | этаж | домофон | |||||||||||
Адрес фактического проживания (город, улица, дом, корпус, подъезд, этаж, домофон) | Совпадает с адресом регистрации по месту жительства | |||||||||||||||
иной: | ||||||||||||||||
город | ||||||||||||||||
населенный пункт | ||||||||||||||||
улица | ||||||||||||||||
дом | корпус | квартира | подъезд | этаж | домофон | |||||||||||
Законный представитель пациента | фамилия | имя | отчество | |||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность законного представителя пациента | Наименование документа | |||||||||||||||
серия | номер | |||||||||||||||
Выдавший орган | ||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства | ||||||||||||||||
контактный телефон | ||||||||||||||||
Диагноз | Основной: | |||||||||||||||
Осложнения: | ||||||||||||||||
Сопутствующий: | ||||||||||||||||
Инвалидность | да | нет | нет данных | |||||||||||||
ИПРА | Дата выдачи "__" ______ ____ г. | нет | нет данных | |||||||||||||
Медицинские изделия, имеющиеся у пациента или подлежащие выдаче в соответствии с ИПРА | ||||||
Наименование медицинского изделия | Марка/Модель | Основание приобретения медицинского изделия | Примечание | |||
ИПРА | Ранее выдано медицинской организацией или учреждением социальной защиты в рамках оказания паллиативной помощи на дому | Приобретено самостоятельно | Предоставлено в качестве благотворительной помощи | |||
Медицинские изделия, рекомендованные к выдаче пациенту для использования на дому | |||
Наименования медицинского изделия, код вида медицинского изделия | Медицинские показания | Производитель и артикул медицинского изделия (строго в соответствии с Приказом Минздрава России от 31.05.2019 N 348н) | Потребность, кол-во штук на год |
Дополнительная информация: | |||
Приложение:
1. копия индивидуальной программы реабилитации (абилитации) инвалида (при наличии);
2. информированное добровольное согласие пациента (его законного представителя) на медицинское вмешательство;
3. анкета о состоянии и домашних условий пациента;
4. согласие на обработку персональных данных пациента (его законного представителя) и (или) члена семьи пациента, обязующегося осуществлять уход за пациентом.
Потребность и свое согласие на обеспечение медицинскими изделиями
подтверждаю, с порядком и условиями обеспечения медицинскими изделиями
ознакомлен
_____________________________/_____________________________________/подпись
Ф.И.О. законного представителя
Потребность и свое согласие на обеспечение медицинскими изделиями
подтверждаю, с порядком и условиями обеспечения медицинскими изделиями
ознакомлен, обязуюсь при передаче медицинских изделий, подлежащих возврату,
взять на себя обязательства по обеспечению их безопасной эксплуатации и
обеспечить их возврат