Форма
Заявка на закупку (предоставление) медицинских изделий, предназначенных для использования на дому (не входящих в перечень, утвержденный Приказом Минздрава России от 31.05.2019 N 348н)
Наименование медицинской организации ______________________
Фамилия, имя, отчество пациента | Дата рождения | Домашний адрес | Диагноз | Дата и номер ВК о признании паллиативного статуса пациента | Дата и номер ВК о решении обеспечения пациента медицинскими изделиями | Наименование медицинского изделия, код вида медицинского изделия | Все действующие регистрационные удостоверения на медицинские изделия | Минимальные технические характеристики, соответствующие всем медицинским изделиям указанных регистрационных удостоверений (необходимая длина, размер, диаметр и т.д.) | Стоимость 1 единицы медицинского изделия (средняя по 3 коммерческим предложениям или реестра) (тыс. руб.) | Количество единиц медицинского изделия (шт., упаковки) |
Главный врач учреждения _______________________/Ф.И.О.
Исполнитель: Ф.И.О./телефон/электронная почта
м.п.