Форма
Заявка на закупку (предоставление) медицинских изделий, предназначенных для использования на дому (в соответствии с Приказом Минздрава России от 31.05.2019 N 348н)
Наименование медицинской организации _______________________
Фамилия, имя, отчество пациента | Дата рождения | Домашний адрес | Диагноз | Дата и номер ВК о признании паллиативного статуса пациента | Дата и номер ВК о решении обеспечения пациента медицинскими изделиями | Наименование медицинского изделия, код вида медицинского изделия | Производитель и артикул медицинского изделия (строго в соответствии с Приказом Минздрава России от 31.05.2019 N 348н) | Минимальные технические характеристики (необходимая длина, размер, диаметр и т.д.) | Количество единиц |
Главный врач учреждения ______________________/Ф.И.О.
Исполнитель: Ф.И.О./телефон/электронная почта
м.п.