ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении ущерба
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина; для юридических лиц -
___________________________________________________________________________
сведения об организационно-правовой форме и наименовании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(дата рождения гражданина, ИНН гражданина; для юридических лиц - ОГРН, ИНН)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные гражданина (серия, номер паспорта, кем и когда выдан),
___________________________________________________________________________
сведения о регистрации гражданина по месту жительства;
___________________________________________________________________________
для юридических лиц - сведения об адресе (месте нахождения)
___________________________________________________________________________
и почтовом адресе юридического лица)
___________________________________________________________________________
(способ уведомления о принятом решении)
Прошу рассмотреть вопрос о возмещении стоимости отчужденных животных и
(или) изъятой продукции животного происхождения при ликвидации очагов особо
опасных болезней животных согласно прилагаемому акту об изъятии животных и
(или) продукции животного происхождения при ликвидации очага особо опасной
болезни животных от "___" ____________ 20___ г.
Причитающуюся сумму стоимости отчужденных животных и (или) изъятой
продукции животного происхождения перечислить по нижеуказанным реквизитам:
___________________________________________________________________________
(наименование банка, банковские реквизиты, наименование и номер
отделения связи)