Форма
Заявление о предоставлении на единовременной выплаты в размере 50000 (пятьдесят тысяч) рублей в связи с рождением ребенка (детей) | |
В ___________________________________ (наименование уполномоченного органа) от __________________________________ ____________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) зарегистрированного(-ой) по адресу: ____________________________________ ___________________________________, (указать адрес постоянной регистрации) фактически проживающего(-ей) по адресу: ___________________________________ ___________________________________, (указать адрес фактического проживания) документ, удостоверяющий личность: наименование ____________________________________, серия _________ номер _______________, выдан ______________________________, (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _______________________, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии) _______________________ | |
Прошу предоставить мне единовременную выплату в размере 50000 (пятьдесят тысяч) рублей при рождении ребенка (детей): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения, _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. а также сведения о документах, подтверждающих полномочия законного представителя (свидетельство о рождении, N актовой записи) (указывается по желанию заявителя)) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Прошу установленную мне единовременную выплату перечислить: на счет __________________________________________________________________, (номер счета) открытый в отделении _____________________________________________________. (наименование кредитной организации (банка)) В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) на обработку указанных мной персональных данных оператором ___________________________________________. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. Подтверждаю достоверность представленных документов и сведений, статуса беженца не имею, об ответственности в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен(-а). В случае отказа в предоставлении выплаты (выплат) прошу информировать меня по номеру телефона ___________________________________________. | |
Дата | Подпись заявителя | |||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |