Форма
Директору __________________________ ___________________________________ от _________________________________ ___________________________________ СНИЛС:____________________________ Документ, удостоверяющий личность серия: ______________________________ номер: _____________________________ выдан: _____________________________ дата выдачи: ________________________ Адрес: _____________________________ ___________________________________ ___________________________________ Телефон: ___________________________ | |
Заявление о предоставлении технического средства реабилитации во временное владение и пользование | |
Прошу предоставить техническое средство реабилитации во временное пользование на период с "___" ___________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование технического средства реабилитации) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ ____________________________ (подпись заявителя, Ф.И.О.) | |