Форма
Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, | ||
за _______________________ 20 ___ г. (месяц) | ||
__________________ (дата составления) | N ____________ | |
Поставщик социальных услуг: | ||
Получатель социальных услуг по уходу: | (наименование организации) | |
Дополнение к индивидуальной программе от _______________ N ________________ 1. Отчет помощника по уходу: _______________________________________________ (Ф.И.О.) | ||
Наименование <1> | Общее количество |
1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) |
________________
<1> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.
1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) ________________________________________________________________ | |||||||
Помощник по уходу: | Получатель социальных услуг по уходу: | ||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||
2. Отчет помощника по уходу: <2> ___________________________________________ (Ф.И.О.) | |||||||
Наименование <3> | Общее количество |
2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) |
________________
<2> При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.
<3> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.
2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) ________________________________________________________________ | ||||||
Помощник по уходу: | Получатель социальных услуг по уходу: | |||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||
Организатор ухода: | ||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||||
(дата составления дополнения к ИППСУ) | ||||||
М.П. ____________________ | ||||||