Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Белгородской области от 16 декабря 2014 года N 464-пп



Приложение N 3
к Порядку деятельности помощника по уходу
     (сиделки) в рамках реализации системы
долговременного ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе



Форма

Отчет

о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому,

за _______________________ 20 ___ г.

(месяц)

__________________

(дата составления)

N ____________

Поставщик социальных услуг:

Получатель социальных услуг

по уходу:

(наименование организации)

Дополнение к индивидуальной программе от _______________ N ________________

1. Отчет помощника по уходу: _______________________________________________

     (Ф.И.О.)

Наименование <1>

Общее количество

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода

1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)

1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)


________________


<1> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) ________________________________________________________________

Помощник

по уходу:

Получатель социальных услуг по уходу:

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

2. Отчет помощника по уходу: <2> ___________________________________________

     (Ф.И.О.)

Наименование <3>

Общее количество

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода

2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)

2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)


________________


<2> При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.


<3> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) ________________________________________________________________

Помощник по уходу:

Получатель социальных услуг по уходу:

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Организатор ухода:

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата составления дополнения к ИППСУ)

М.П.

____________________