Форма
Оформляется на фирменном бланке заявителя с указанием исходящего номера и даты | Начальнику Департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по предоставлению права пользования участками недр местного значения | |||||
1. Заявитель | |||||
(сведения о заявителе: для юридического лица - полное наименование, его организационно-правовая форма, почтовый адрес, основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика, для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), документ удостоверяющий личность (серия номер, когда и кем выдан), почтовый адрес, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика; адрес электронной почты) | |||||
в лице | |||||
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||
2. | Прошу выдать лицензию на пользование недрами с целью | ||||
(в соответствии с п. 1 приложения 4 настоящего административного регламента) | |||||
3. | Потребность заявителя в сырье - _____ тыс. куб. м/год (для подземных вод - _____ куб. м/сут.) | ||||
4. | Среднегодовой объем добычи - _____ тыс. куб. м/год | ||||
5. | Пространственные границы участка недр (географические координаты) | ||||
6. | Другая информация: _______________________ | ||||
7. | Фамилия, имя, отчество, должность, телефон лица, уполномоченного вести переговоры по вопросам лицензирования (доверенность, N, дата) _____________ | ||||
8. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины _____________________________________________________________________ | ||||
9. | Сведения о необходимости выдачи лицензии на пользование недрами на бумажном носителе ____________________________________________________ | ||||
10. | Способ получения результата предоставления государственной услуги: | ||||
по почте | |||||
лично | |||||
по электронной почте | |||||
11. | Приложение: заявочные материалы с описью прилагаемых документов и сведений на _____ листах. | ||||
Ф.И.О., должность и подпись заявителя, печать (при наличии) | |||||