В областное государственное учреждение "Управление социальной защиты населения по _____________________________________________________________ от гр. ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) зарегистрирован по адресу: г. ___________________, ул. _________________________, дом ___________, кв. ________, дата регистрации ______________________________, фактически проживает по адресу: г. _______________, ул. ________________________, дом __________, кв. _______, дата регистрации ________________________________, паспортные данные: серия _________, N __________, выдан (кем и когда) ____________________________, номер телефона: ___________________________________________________________, от гр. ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) зарегистрирован по адресу: г. ____________________, ул. ________________________, дом ___________, кв. ________, дата регистрации ______________________________, фактически проживает по адресу: г. _______________, ул. ________________________, дом ___________, кв. ________, дата регистрации ______________________________, паспортные данные: серия _________, N __________, выдан (кем и когда) ____________________________, номер телефона: __________________________________________________________. | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
Прошу выдать справку, подтверждающую право лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица, потерявшего в период обучения обоих родителей или единственного родителя, обучающегося по образовательным программам основного общего, среднего общего образования за счет средств областного бюджета или местных бюджетов, на обеспечение ежедневным проездом. | ||
Я обучаюсь в | . | |
(наименование общеобразовательной организации) | ||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. К заявлению прилагаю документы на ______ листах: 1. 2. 3. "__" ___________ 20__ г. (подпись заявителя) | ||
Расписка-уведомление | ||
Документы _________________ приняты "__" _________ ____ г. Регистрационный N ______________. Подпись лица, принявшего документы _______________________________ | ||