"Приложение N 2
к Порядку
и условиям
предоставления
ежемесячной
денежной
выплаты лицам,
осуществляющим
уход за инвалидами
в Приморском крае
Форма
Начальнику отделения (отдела) по _____ ___________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от ________________________________, зарегистрированного по адресу: _______ ___________________________________, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ___________ ___________________________________ дата рождения: _____________________ место рождения: ____________________ контактный телефон: ________________ электронный адрес: _________________ | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу назначить/прекратить выплачивать/возобновить мне ежемесячную денежную выплату по уходу за инвалидом 1 группы/инвалидом с детства 1 группы/ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________. (фамилия имя отчество (последнее при наличии) инвалида) Уход за гражданином осуществляю по адресу ________________________________ _________________________________________________________________________. (заполняется в случае обращения за назначением ежемесячной денежной выплаты) Причина прекращения предоставления ежемесячной денежной выплаты ________ _________________________________________________________________________. (заполняется в случае обращения за прекращением ежемесячной денежной выплаты) Подтверждаю, что я на (дата) __________ не осуществляю трудовую деятельность, не прохожу обучение в образовательных организациях всех типов по очной и очно-заочной формам обучения, не являюсь налогоплательщиком, применяющим налоговый режим "Налог на профессиональный доход" в соответствии с Федеральным законом от 27.11.2018 N 422-ФЗ "О проведении эксперимента по установлению специального налогового режима "Налог на профессиональный доход". Обязуюсь обеспечить посещение инвалида, за которым осуществляю уход, сотрудником структурного подразделения КГКУ "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее - КГКУ "ЦСПН") в соответствии с пунктами 6.6, 7.2, 7.3 Порядка и условий предоставления ежемесячной денежной выплаты лицам, осуществляющим уход за инвалидами в Приморском крае, утвержденного постановлением Правительства Приморского края от 31.01.2020 N 69-пп. В случае назначения мне ежемесячной денежной выплаты обязуюсь: в течение 10 дней после наступления обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мне ежемесячной денежной выплаты согласно данному заявлению, сообщить о них в отделение (отдел) (трудоустройство, постановка на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика, применяющего налоговый режим "Налог на профессиональный доход", учеба, переезд, смерть гражданина, за которым совершаю уход, прекращение ухода и т.п.); в течение 10 дней после переезда инвалида по новому месту жительства сообщить об этом в отделение (отдел); в полном объеме возместить сумму излишне выплаченной (предоставленной) мне ежемесячной денежной выплаты в случае непредставления мной в установленный срок сведений о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ее предоставления; при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в отделение (отдел) в трехдневный срок. В целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". Назначенную по данному заявлению ежемесячную денежную выплату прошу перечислять: | |||||
в кредитную организацию: | _________________________________________________________ (наименование кредитной организации) | ||||
лицевой счет <1> | __________________ (номер лицевого счета) | банковская карта "Мир" | _____________________, (номер банковской карты "Мир") | ||
в почтовое отделение: ______________________________________________________ (номер почтового отделения) | |||||
Сведения об уполномоченном представителе: | |||||
Фамилия________________ Имя ____________ Отчество (при наличии) ___________ Адрес места жительства (пребывания) ________________________________________ __________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность _______________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ____________________________ _________________________________________________________________________ | |||||
____ ______ 20___ г. | ____________________ (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, уполномоченного представителя) | _________________________ (подпись заявителя, уполномоченного представителя) | |||
-------------------------------- <1> - для банковской карты "Мир" указываются номера лицевого счета и банковской карты, для остальных банковских карт - только номер лицевого счета. | |||||
".