О внесении изменений в постановление Правительства Приморского края от 31 января 2020 года N 69-пп "О Порядке и условиях предоставления ежемесячной денежной выплаты лицам, осуществляющим уход за инвалидами в Приморском крае"

ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ

Я, ____________________________________________________________________,

Ф.И.О. инвалида, ребенка-инвалида <*>

сообщаю о себе следующие сведения:

дата и место рождения ___________________________________________________,

зарегистрированный по месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть) по адресу ___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _____________ серия ________ N __________,

дата выдачи _____________________, выдан ________________________________;

справка об инвалидности: серия _________________, N ___________________, дата выдачи справки __________________, группа инвалидности __________, срок установления инвалидности ____________________________________, дата переосвидетельствования ___________________________________________________.

1. Заявляю, что на момент заполнения информационного листа в состав моей семьи входят (совместно проживают со мной) <**>:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Степень родства

Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др.)

1.

2.

3.

Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам семьи инвалида, заполняются в случае, если инвалидом (законным представителем) не представлены свидетельства о регистрации актов гражданского состояния.

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата и место рождения

СНИЛС

Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Сведения о документе, подтверждающем родство с заявителем (реквизиты акта гражданского состояния - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)

1.

2.

3.

4.

2. Сведения о доходах членов семьи, полученных в денежной форме (сведения указываются на каждого члена семьи, учтенного в пункте 1):

Сведения о доходах (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, чьи доходы указываются) ______________________________________________________

N п/п

Наименование дохода

Источник получения дохода

1.

2.

Сведения о доходах (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, чьи доходы указываются) ______________________________________________________

N п/п

Наименование дохода

Источник получения дохода

1.

2.

(Заполняется в случае, если сведения о доходах членов семьи инвалида не представлены по собственной инициативе)

Опись документов, прилагаемых к информационному листу инвалида ___________

__________________________________________________________________________