"Приложение 6
к Порядку
предоставления межбюджетных
трансфертов из бюджета
Пермского края бюджету
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Пермского края
ФОРМА
ИНФОРМАЦИЯ
о выполненных объемах специализированной медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара больным (взрослые и дети) онкологическими заболеваниями, входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования, и по применению вспомогательных репродуктивных технологий (размораживание криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов) по КСГ ds02.008 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 1)"
за ___________________________ 20__ года
(отчетный период)
Наименование показателя | N строки | Единица измерения | Значение по профилю "онкология" | Значение по профилю "экстракорпоральное оплодотворение" | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
Утверждено территориальной программой ОМС на 20__ год на оказание медицинской помощи | 1 | Случаев лечения | |||
2 | Сумма, рублей | ||||
Распределено решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Пермского края на оказание медицинской помощи на _________ год | Всего, в том числе: | 3 = 5+ 7 | Случаев лечения | ||
4 = 6 + 8 | Сумма, рублей | ||||
для медицинских организаций Пермского края | 5 | Случаев лечения | |||
6 | Сумма, рублей | ||||
в рамках межтерриториальных взаиморасчетов | 7 | Случаев лечения | |||
8 | Сумма, рублей | ||||
Предъявлено к оплате за оказанную медицинскую помощь по данным реестров счетов за _________20__ года, всего | Всего, в том числе: | 9 = 11 + 13 | Случаев лечения | ||
10 = 12 + 14 | Сумма, рублей | ||||
для медицинских организаций Пермского края | 11 | Случаев лечения | |||
12 | Сумма, рублей | ||||
в рамках межтерриториальных взаиморасчетов | 13 | Случаев лечения | |||
14 | Сумма, рублей | ||||
в том числе сверх установленного объема | Всего, в том числе: | 15 = 17 + 19 | Случаев лечения | ||
16 = 18 + 20 | Сумма, рублей | ||||
для медицинских организаций Пермского края | 17 = 11 - 5 | Случаев лечения | |||
18 = 12 - 6 | Сумма, рублей | ||||
в рамках межтерриториальных взаиморасчетов | 19 = 13 - 7 | Случаев лечения | |||
20 = 14 - 8 | Сумма, рублей | ||||
Оплачено за оказанную медицинскую помощь сверх установленного объема за ___________ 20___ года, всего | Всего, в том числе: | 21 = 23 + 25 | Случаев лечения | ||
22 = 24 + 26 | Сумма, рублей | ||||
для медицинских организаций Пермского края | 23 | Случаев лечения | |||
24 | Сумма, рублей | ||||
в рамках межтерриториальных взаиморасчетов | 25 | Случаев лечения | |||
26 | Сумма, рублей | ||||
К оплате за оказанную медицинскую помощь в ________ 20___ года | Всего, в том числе: | 27 = 29 + 31 | Случаев лечения | ||
28 = 30 + 32 | Сумма, рублей | ||||
для медицинских организаций Пермского края | 29 = 17 - 23 | Случаев лечения | |||
30 = 18 - 24 | Сумма, рублей | ||||
в рамках межтерриториальных взаиморасчетов | 31 = 19 - 25 | Случаев лечения | |||
32 = 20 - 26 | Сумма, рублей | ||||
"