"Приложение 3
к Порядку
предоставления межбюджетных
трансфертов из бюджета
Пермского края бюджету
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Пермского края
ФОРМА
Таблица 1
ОТЧЕТ
об использовании межбюджетных трансфертов
на 01 _______________ 20___ г.
Наименование финансового органа: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - ТФОМС Пермского края).
Периодичность: квартальная, годовая.
Единица измерения: руб.
N п/п | Наименование показателя | Сумма |
1 | 2 | 3 |
1 | Остаток средств на счете на начало года | |
2 | Поступило средств, всего, в том числе: | |
2.1 | на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в рамках базовой программы ОМС | |
2.2 | на дополнительные объемы предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, в том числе: | |
2.2.1 | по специализированной помощи по онкологии | |
2.2.2 | по экстракорпоральному оплодотворению (далее - ЭКО) | |
2.3 | на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, в том числе: | |
2.3.1 | на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края | |
2.4 | на финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорой медицинской помощи), а также безрезультатных выездов, в том числе: | |
2.4.1 | на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края | |
3 | Израсходовано средств, всего, в том числе: | |
3.1 | на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС | |
3.2 | на дополнительные объемы предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, в том числе: | |
3.2.1 | по специализированной помощи по онкологии | |
3.2.2 | по ЭКО | |
3.3 | на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, в том числе: | |
3.3.1 | на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края | |
3.4 | на финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов, в том числе: | |
3.4.1 | на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края | |
4 | Остаток средств на счете на конец периода, всего, в том числе: | |
4.1 | на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС | |
4.2 | на дополнительные объемы предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, в том числе: | |
4.2.1 | по специализированной помощи по онкологии | |
4.2.2 | по ЭКО | |
4.3 | на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, в том числе: | |
4.3.1 | на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края | |
4.4 | на финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов, в том числе: | |
4.4.1 | на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края |
"