Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Дата рождения | |
Свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан) | |
СНИЛС |
Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа доставки пособий и социальных выплат | |||
Через кредитную организацию: | |||
наименование кредитной организации | |||
БИК кредитной организации | |||
номер счета заявителя | |||
Через почтовое отделение: | |||
адрес получателя | |||
номер почтового отделения | |||
Дата "___" _______ 20__ г. | Подпись заявителя | ________________________ | |
Дата "___" _______ 20__ г. | Подпись специалиста, принявшего заявление | ________________________ |