Министру социального развития
Оренбургской области
____________________________________
от _________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
____________________________________
(паспорт серии __, номер ________,
кем, когда выдан)
____________________________________
(адрес места жительства)
____________________________________
(телефон)
заявление
Выражаю свое согласие на назначение моим помощником
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гр-на, который намерен совершать
действия в интересах гр-на(ки), который(ая)
___________________________________________________________________________
не может самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять свои обязанности)
в соответствии со ст. 41 Гражданского кодекса Российской Федерации и прошу
назначить его (ее) моим помощником, т.к. я по состоянию здоровья не могу
самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои
обязанности.
Я, __________________________________________________, даю согласие на
(фамилия, инициалы заявителя)
обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении и в представленных документах.
Дата Подпись