Утверждено
Постановлением
администрации города
от 18 августа 2023 г. N 1165
Приложение
к Порядку
обеспечения присутствия граждан
на заседаниях коллегиальных органов
местного самоуправления
города Барнаула
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта
персональных данных или его представителя
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
адрес места жительства
__________________________________________________________________________,
субъекта персональных данных или его представителя
основной документ, удостоверяющий личность ________________________________
наименование и номер
___________________________________________________________________________
основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных
или его представителя,
__________________________________________________________________________,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
являющийся (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):
субъектом персональных данных | |
представителем следующего субъекта персональных данных: ___________________________________________________________________, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных проживающего(ей) по адресу: __________________________________________ ___________________________________________________________________, адрес места жительства субъекта персональных данных основной документ, удостоверяющий личность __________________________ ___________________________________________________________________ наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, ___________________________________________________________________, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе действующий(ая) на основании: ___________________________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия ___________________________________________________________________ представителя субъекта персональных данных |
настоящим подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного
варианта):
свое согласие (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных) | |
согласие представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий) |
на обработку персональных данных, указанных в заявлении о присутствии
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) заинтересованного лица
на заседании ______________________________________________________________