Главе администрации
__________________ района
города Барнаула
_________________________
фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
СОГЛАСИЕ
на включение в состав административной комиссии
Я, ___________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта
персональных данных
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
адрес места жительства
__________________________________________________________________________,
субъекта персональных данных
основной документ, удостоверяющий личность ________________________________
наименование и номер
___________________________________________________________________________
основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных,
__________________________________________________________________________,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
согласен на включение в состав административной комиссии при администрации
города Барнаула по ______________________________ району города Барнаула.
Подтверждаю, что в настоящее время не признан решением суда
недееспособным или ограниченно дееспособным.
__________________________________ _______________ "__" __________ 20__
фамилия и инициалы имени, подпись дата
отчества (последнее - при наличии)