Форма ежеквартального отчета медицинской организации о больных ревматическими заболеваниями, получающих лечение генно-инженерными биофармацевтическими препаратами в условиях дневного стационара
1. Название медицинской организации: | |||||||||
2. Отчетный период: ___ квартал ____ год | |||||||||
3. Ответственное лицо: | |||||||||
4. Контактный телефон: | |||||||||
N | Ф.И.О. | Дата рождения | Диагноз (МКБ-10) | Препарат (торговое название) | Схема введения (доза и частота введения) | Даты введения в отчетном квартале | Запланированная дата введения в следующем после отчетного квартале | Замечания по пациенту | Замечания по препарату (наличие, срок годности и т.д.) |
Отчет предоставляется в электронной форме на электронную почту: lpevstigneeva@miss66.ru, a.vinogradov@egov66.ru (параллельно) не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.