СПИСОК граждан, воспользовавшихся правом бесплатного проезда по территории Свердловской области на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) в междугородном сообщении
за ____________ 20__ года
Номер строки | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения (число, месяц, год) | Категория льготника | Номер документа, дающего право на получение мер социальной поддержки | Дата выдачи документа, дающего право на получение мер социальной поддержки | Кем выдан документ, дающий право на получение мер социальной поддержки | Дата продажи билета (число, месяц, год) | Время продажи билета | Дата отправления | Время отправления | Номер маршрута | Пункт отправления | Пункт назначения | Номер билета | Стоимость билета (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Руководитель перевозчика/перевозчик, являющийся индивидуальным предпринимателем | |||
М.П. | (подпись) | (расшифровка подписи) |